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Patientenfragebogen

Patienen-Fragebogen
Ihre Meinung ist uns wichtig. Damit wir unsere Leistungsfähigkeit erhalten können, bitten wir um Ihre Mithilfe. Wir möchten Ihnen optimalen Service bieten und dabei immer besser für Sie werden.
Deshalb sind wir auf Ihr Feedback angewiesen!
Bitte sagen Sie uns, was Ihnen während Ihres Aufenthaltes gut bzw. weniger gut gefallen hat.

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit.

  Vorname:  
  Nachname:  
  Strasse / Hausnummer:  
  PLZ:  
  Stadt:  
  E-Mail:  
                   
     
Sehr
Zufrieden

 
 
zufrieden
 
 
weniger
zufrieden

 
 
gar nicht
zufrieden

 
 Wie zufrieden waren Sie mit:

der ärztlichen Betreuung?

der pflegerischen Betreuung?

dem Ablauf Ihrer Behandlung?

der Sauberkeit Ihres Zimmers?

der Ausstattung Ihres Zimmers?

der Sauberkeit im Sanitärbereich (WC/Dusche)?

der seelsorgerischen Betreuung?

der Verpflegung?

unseren Informationsbroschüren?

der Orientierung in unserem Haus?

 
Wer hat Ihnen unser Krankenhaus empfohlen?

Hausarzt / Facharzt

 
 

Familienmitglieder

 
 

Freunde / Bekannte

 
 

Andere

 
 
 

Würden Sie unser Krankenhaus weiterempfehlen?

Ja
 
 
 
Nein
 
 
 
Was hat Ihnen bei Ihrem Aufenthalt in unserem Hause besonders gut gefallen?
 
                   
Was hat Ihnen bei Ihrem Aufenthalt in unserem Hause gar nicht gefallen?
 
                   
Einige persönliche Angaben:

Geburtsjahr

   (JJJJ)    

Geschlecht

Männlich    
      Weiblich

 

         

Aufenthaltsdauer

   (in Tagen)    
                   

Station

   (Nr.)    
                   
   

Mitten im Leben...
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