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• 1.8 Qualitätsmanagement
  • 1.8.1 Organisation, QS-management und Medizincontrolling

• St. Franziskus Altenpflegeheim
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Verwaltung

Qualitätsmanagement

Leiter der Stabsstelle Qualitätsmanagement und Medizincontrolling

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Qualitätsmanagement(QM)

Unter QM verstehen wir alle Tätigkeiten, die die Qualität der Leistungserbringung sowie die Zufriedenheit der Patienten und Kunden in den Mittelpunkt stellen.

QM basiert auf einer Analyse der Prozesse und der Ergebnisse, um unter Mitwirkung möglichst vieler Mitarbeiter eine Verbesserung der Abläufe und des Zusammenwirkens im Krankenhaus zu erreichen.

Die Qualitätspolitik unseres Hauses wird getragen durch eine langjährige Unternehmenskultur, dessen christliche Wurzeln bis heute lebendig bleiben sollen. Sie ist ausgerichtet auf ein ganzheitliches Verständnis zur leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausversorgung unter Berücksichtigung der Bedürfnisse der Patienten und der Mitarbeiter mit dem Ziel einer möglichst hohen Qualität.

Das Qualitätsmanagement ist dezentral und interdisziplinär ausgerichtet. Es ist „Chefsache“ der jeweiligen Hauptabteilungsleiter (insbesondere der Chefärzte), die in einem hohen Maße in das QM einbezogen sind aufgrund ihrer Verantwortlichkeit für das medizinische Behandlungskonzept. Die QM-Beauftragten der medizinischen Abteilungen sind Oberärzte oder Fachärzte und unterstützen die Abteilungsleiter bei dieser Aufgabe. Auch für den Pflegedienst und den Verwaltungsdienst ist jeweils ein QM-Beauftragter benannt.

Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit dem Controlling, dem Leiter Organisationsentwicklung und Projektmanagement sowie der Koordinatorin Beschwerdemanagement (Assistentin der Pflegedirektion).

Organisation des QM

Das Qualitätsmanagement ist als Stabsstelle der Geschäftsführung eingerichtet und wird von Herrn Dr. Tenhagen geleitet. Das Steuerungsorgan (QM-Steuerungsgruppe) besteht aus:

• dem Geschäftsführer
• dem Verwaltungsdirektor
• dem Pflegedirektor und seinem Stellvertreter
• dem ärztlichen Direktor
• dem Leiter Qualitätsmanagement
• den QM-Beauftragten der Verwaltung und der Pflege

Der Leiter QM ist eingebunden in die Leitungskonferenz und über die Lenkungsgruppe in das Direktorium.

Allgemeine Aufgaben des QM sind neben einer Verbesserung der Abläufe, Standardisierungen, Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung auch die Erstellung des Qualitätsberichtes und die Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems.

Instrumente des Qualitätsmanagements

Ein strukturiertes Beschwerdemanagement besteht seit mehreren Jahren. Eingehende Beschwerden werden zeitnah bearbeitet, Stellungnahmen der Beteiligten eingeholt und es erfolgt eine Rückmeldung an den Beschwerdeführer. Verbesserungsmaßnahmen werden abgeleitet und entweder vor Ort direkt umgesetzt oder - nach Entscheidung der Steuerungsgruppe - im Rahmen von Projekten bearbeitet. Die Zusammenfassung der bearbeiteten Beschwerden wird in der Leitungskonferenz bewertet.

Ein Dekubitusmanagement existiert seit längerem, in dem die Dekubitusgefährdung systematisch erfasst wird, standardisierte Dekubitusprophylaxe durchgeführt wird und eine regelmäßige Überprüfung stattfindet.

Eine Sturzprophylaxe ist eingeführt und wird regelmäßig evaluiert. Stürze werden systematisch erfasst und ausgewertet.

Es findet eine kontinuierliche Patientenzufriedenheitsbefragung der stationären Behandlung statt. Die Ergebnisse zeigen zeitnah Verbesserungspotential auf, das mit den Beteiligten direkt umgesetzt wird.

Für bestimmte Bereiche wie das Ambulante Operieren, die Ambulante Behandlung, das Schlaflabor und die Essensversorgung finden eigene kontinuierliche Zufriedenheitsbefragungen statt.

Ende 2008 erfolgte im Rahmen eines Projektes mit anderen Krankenhäusern zusammen zum dritten Mal zusätzlich eine Stichprobenerhebung der Patientenzufriedenheit bei bereits entlassenen Patienten.

2008 wurde ebenfalls zum dritten Mal eine Einweiserbefragung durchgeführt.

Eine Mitarbeiterbefragung wurde 2007 zum zweiten Mal durchgeführt.

Aktuelle Projekte (Auswahl)

• Verbesserung OP-Ablauforganisation
• Zentrum für Alterserkrankungen
• Strukturierte ärztliche Weiterbildung unter
  Berücksichtigung der neuen Weiterbildungsordnung
• Einführung digitales Diktat
• Qualitätsverbesserung Küche und Cafeteria
• Vernetzung mit niedergelassenen Ärzten
• Einführung der Pflegevisite als internes Audit-Instrument
• Wundmanagement (chronische Wunden)
• Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege
  und Pflegeüberleitung
• Expertenstandard Schmerzprophylaxe in der Pflege
• Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz und
  ggf. Kompensation der Harninkontinenz
• Bedarfsgerechte Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
  von pflegebedürftigen Menschen
• Mitarbeiterjahresgespräche

Qualitätsmanagementsystem

Das bestehende strukturierte Qualitätsmanagementsystem wurde 2004/2005 aufgebaut. Als Orientierung diente das krankenhausspezifische Zertifizierungsverfahren von KTQ. Der Aufbau des Systems fand seinen Abschluss mit der Zertifizierung nach KTQ Ende 2005. Die Weiterentwicklung des QM-Systems wurde mit der Rezertifizierung nach KTQ Ende 2008 nachgewiesen.

Die jährliche QM-Systembewertung (Managementbewertung) dient der kontinuierlichen Überprüfung des QM-Systems. Im Rahmen dieser Überprüfung werden die vereinbarten Qualitätsziele überprüft und neue Ziele vereinbart, um den kontinuierlichen Verbesserungsprozess aufrecht zu erhalten. Teilnehmer sind die Steuerungsgruppe, die Chefärzte und die QM-Beauftragten der Abteilungen.

Jährlich findet ein Systemaudit statt, um wesentliche Elemente des QM-Systems zu überprüfen, aber auch um den QM-Gedanken stärker in die Abteilungen und an die Mitarbeiterbasis zu tragen. Dies wird zusätzlich begleitet durch einen Auditor aus einem anderen Krankenhaus des Verbundes.

Das Krankenhaus ist Mitglied des Krankenhauszweckverbandes Köln, Bonn und Region. Innerhalb dieses Verbandes finden fortlaufend Vergleiche mit über 150 anderen Krankenhäusern in verschiedenen Bereichen statt. Weitere systematische Vergleiche werden auf Trägerebene mit den angeschlossenen Krankenhäusern durchgeführt.

 

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Im Oktober 2008 wurde unsere Einrichtung zum zweiten Mal erfolgreich mit dem krankenhausspezifischen Qualitätssiegel nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus) zertifiziert.

Zertifizierte Qualität: